Tudo com que você se importa,

em perfeita segurança.

O SEGURADO | O VEÍCULO | CONCLUSÃO


*Em caso de cotação para pessoa jurídica ou frota, favor entrar em contato por e-mail ou telefone


Dados do Segurado
Nome:
CPF:
Telefone:
Email:
Data de Nascimento: (dd/mm/aaaa)

Fatores de risco relacionados ao principal motorista


Nome do Principal Motorista:
CPF:
Data de Nascimento: (dd/mm/aaaa)
Data da 1ª Habilitação: (dd/mm/aaaa)
Relação do principal motorista
com o segurado:
O Próprio
Filho(a)
Irmão(a)
Cônjuge
Motorista Particular
Outros
Estado Civil: Solteiro(a)
Casado(a)
Separado(a)/Divorciado(a)
Viuvo(a)
Sexo: Masculino
Feminino
Reside em: Casa
Apartamento
Condomínio Fechado
CEP Pernoite: (00000-000)     Consulta:
Nível de Escolaridade: 1° Grau
2° Grau
Superior
Outros Condutores
Nome CPF Frequencia
de Uso
Dias Nascimento Sexo 1ª Habilitação
Além do principal motorista, (desconsiderados manobristas, frentistas e mecânicos, que tenham acesso ao veículo) existem dependentes residentes com idade entre 18 e 25 anos?
Sim
Não, e estou plenamente ciente e de acordo que não haverá cobertura securitária, caso o motorista que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro (colisão, incêndio, roubo, furto, inundação, RCF-V e/ou demais riscos contratados, inclusive nos casos de perda total), esteja na faixa etária de 18 a 24 anos.